Contoh Surat Keterangan Izin Jalan

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

KECAMATAN KULISUSU UTARA

DESA PEBAOA                                                           

 

     SURAT KETERANGAN UNTUK IZIN JALAN

                                                                                Nomor       :        140/01/DP/2012

                     

                     Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Desa Pebaoa Memberikan Izin Kepada  :

                      Nama                                                                              :

                      Tempat Dan Tanggal Lahir                                       :

Pekerjaan                                                                     :

                      Alamat                                                                            :

                      Tujuan                                                                            :

                      Maksud                                                                          :

                      Lamanya                                                                        :

                      Pengikut                                                                        :

                      Nomor KTP                                                                   :

                      Yang Namanya tersebut di atas Tidak ada sangkutan di Desa asalnya

                      Demikian Surat Keterangan Untuk Izin Jalan ini Kami berikan Untuk dapat di ketahui.

                                                                                                                       Pebaoa,………………………………2012

                                                                                                                                     Kepala Desa Pebaoa

                                                                                                                    JAMUDIN,SH